放射性碘125粒子植入治疗胰腺癌-
中国专家共识（2017年版）
中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会
中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会
Expert Consensus of Iodine-125 Brachytherapy for Pancreatic Cancer
据世界卫生组织统计， 2008 年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位、第7位[1]。2013年最新统计数据显示，美国胰腺癌新发估计病例数列男性第10位，女性第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位[2]。据《2012中国肿瘤登记年报》统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。在我国上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列男性第6位，女性第7位，并且呈快速上升趋势[3]。
一般认为,吸烟、高脂饮食和肥胖是胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒以及慢性胰腺炎等与胰腺癌的发生也有一定关系。国内、外的研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，能够手术切除的仅15%，25%的患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6～9个月[4-5]。这部分患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括碘125放射性粒子植入、热消融治疗、高强度聚焦超声（High Intensity Focused Ultrasound, HIFU）治疗、不可逆电穿孔（Irreversible Electroporation，IRE）消融治疗等。放射性125 I 粒子植入作为一种微创技术已经应用于胰腺癌的治疗，每年治疗胰腺癌患者的例数迅速增加[6-9]。
由于我国各地医药卫生事业发展不平衡，各级医疗结构的诊治水平参差不齐。为了进一步规范碘125放射性粒子植入治疗胰腺癌技术，改善患者生活质量和延长生存时间，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会粒子治疗分会及中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会组织国内胰腺癌粒子植入领域多位著名专家制订《放射性碘125粒子植入治疗胰腺癌-中国专家共识》( 以下简称为共识) 。
本共识仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤( 胰腺癌) 。
1. 放射性粒子植入的概念和原理
放射性粒子植入又称为组织间近距离放疗，是通过影像引导技术将密封的放射源直接植入肿瘤病灶内，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤的一种治疗手段。常用的放射性粒子包括碘125、铱192、钯103等。如无特殊情况，本规范中提到的放射性粒子均指碘125放射性粒子。碘125放射性粒子能以低于0.0355 MeV能量发射出γ射线和x射线线，半衰期为59.7天。γ射线能穿透17毫米，有效破坏半径10 - 15毫米内肿瘤细胞的DNA，干扰肿瘤细胞DNA合成，从而起到杀伤肿瘤细胞的目的。
2. 植入方式
2.1 影像引导经皮穿刺：影像引导技术有CT、MR及超声等。CT是胰腺癌放射性粒子植入最常用的引导技术，其次是超声和MR。
2.2 经皮经肝胆道粒子支架或粒子条置入：主要用于胰头癌合并梗阻性黄疸的患者，具体的实现方式包括胆道支架外置放粒子携带装置[10]或装载粒子的管状物[11]。前者剂量分布较均匀，适用于全层型狭窄：后者剂量欠均匀，适用于偏心型狭窄。
2.3 开腹：一般用于：①肿瘤临近重要的结构，如腹主动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、胆总管及十二指肠；②开腹后发现肿瘤不能切除。多配合超声引导进行粒子植入[12]。
3. 放射性碘125粒子植入的原则
3.1在临床工作中，应遵循“肿瘤医疗个体化”理念，重视多学科诊疗模式（multidisciplinary team，MDT），即在普外科、消化内科、肿瘤科、放射肿瘤科及介入科等共同讨论后决定治疗方案，保障病人得到最规范的治疗。
3.2 CT引导下经皮碘125放射性粒子植入术前须应用治疗计划系统（Treament Planning System, TPS），基于患者的标准胰腺CT制定治疗计划。扫描流程：使用64 排以上螺旋CT，层厚为0.5～1mm，含碘造影剂注射速度3～5 mL/s，于造影剂注射后40～50s 获取胰腺实质期图像，65～70s 获取门静脉期图像[13]。粒子活度一般选择0.3-0.6mci。单纯粒子治疗处方剂量范围为110-160Gy[14]，建议不超过120Gy。
3.3 CT引导下根据TPS治疗计划植入粒子。术中进行实时剂量验证，必要时对计划进行优化。术后应用TPS治疗计划系统进行剂量验证。
3.4 术后经定期随访：术后1个月复查腹部强化CT，之后每3个月复查一次；2年后每6个月复查一次，5年后每年复查一次。
4. 放射性碘125粒子植入治疗胰腺癌的适应证和禁忌证
4.1 适应证：①患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③其它局部治疗复发后的单发病灶（如适型放疗、HIFU、IRE消融治疗后），预计生存期＞3个月；④单个病灶，直径＜150px；⑤外科手术无法完整切除，残余病灶或瘤床位置可植入粒子。
4.2 相对禁忌证：①合并其他远处转移：为减轻肿瘤负荷或疼痛症状，可行放射性粒子植入术；②合并梗阻性黄疸：可先行经皮穿肝胆道引流或胆道支架置放术，待黄疸解除后再行粒子植入治疗。
4.3 绝对禁忌证：①恶液质，重要脏器功能严重衰竭者；②严重凝血功能障碍，严重贫血，WBC＜3*109/L，血小板计数在40*109以下；③合并胰腺炎；④一般情况较差，预期生存期小于3个月；⑤大量腹腔积液；⑥晚期肿瘤患者Karnofsky功能状态（Karnofsky performance status, KPS）评分<70< span="">分或美国东岸癌症临床研究合作组（Eastern Cooperative Oncology Group PerformanceStatus, ECOG）评分>3分。
5. 术前准备
5.1 患者的评估及影像学检查 要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的放射性碘125粒子植入的适应证。适应证的选择建议多学科共同讨论做出决定。腹部强化CT（1周内）为治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察肿瘤的大小、位置及其与邻近重要器官及组织（包括胃肠道、胆道、血管）的关系。完善相关分期检查，有条件者建议行PET-CT 检查排除或发现远处转移。
5.2 制定治疗计划 将腹部强化CT（1周内）导入TPS 治疗计划系统，勾画肿瘤靶体积( GTV) ，通过治疗计划系统计算达到处方剂量即肿瘤周边匹配剂量( MPD) 条件下，所需的粒子数和活度。计划靶体积（PTV）包括GTV 外放1 cm，同时勾画肿瘤周边危及器官。根据治疗计划订购125 I 粒子。肿瘤与血管关系密切时，应行增强CT 扫描。应用剂量体积直方图进行剂量评估。
5.3 各项实验室检查 实验室检查应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、CA19-9、肿瘤标记物、血型等检查，心电图、心脏彩超、肺功能等。
5.4 病理检查 放射性碘125粒子植入治疗前行经皮细针穿刺活检（Fine needle biopsy, FNB）或者细针抽吸活检（Fine needle aspiration biopsy, FNAB）以明确诊断。
5.5 药品及监护设备准备 术前准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物、抢救药品及设备。
5.6 患者准备 患者及家属（被委托人）签署知情同意书，建立静脉通道。6.6.3术前24小时开始流质饮食，术前12小时开始禁饮食，并口服聚乙二醇电解质散剂进行肠道准备；术前6小时开始灌肠，直至清水样便；术前置胃管。术前2小时开始应用生长抑素3mg持续泵入（维持12小时）。术前2小时开始应用抗生素（建议二代头孢联合左氧氟沙星或单用三代头孢）。
6. 操作流程
6.1 体位固定、麻醉与消毒 根据患者的状况，采用合适的体位并固定( 建议采用真空负压垫)。建议采用静脉全麻。按照无菌操作技术规范严格消毒术野。
6.2 粒子植入 粒子植入在CT 引导下进行，常规层厚12.5px 扫描，确定肿瘤部位，并在体表标记范围，根据TPS 治疗计划，确定进针位置、角度和深度，注意避开血管及胆道。在CT 的引导下将粒子针穿刺入瘤灶预定位置。亦应用模板进行粒子植入。重复CT 扫描提示粒子针穿刺到位后，根据TPS 计划植入粒子。插植粒子针时，间距一般为1～ 37.5px，粒子针一次性插植完成或分层插植，进针至肿瘤远端边缘后，应用粒子植入器以等间距退针方式将粒子植入肿瘤。植入的粒子与腹主动脉、肠系膜上动脉等血管的距离应≥1 cm，与脊髓的距离≥1 cm。粒子植入过程中，及时进行CT扫描，确定已植入的粒子是否符合治疗计划，及时对治疗计划进行优化及修正。植入完成后，重复强化CT 扫描，确定各层面植入的粒子分布及粒子数，如有粒子稀疏或遗漏，应立即补充植入，以满足术前治疗计划的剂量要求。同时观察有无胆道损伤、出血等并发症，及时对症处理，必要行经皮穿刺置管引流术。将术后CT 图像输入TPS 治疗计划系统进行剂量验证。
6.3 粒子植入术中监护 消融过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者神志意识以及有无腹痛、恶心、憋喘、呼吸困难等情况，及时对症处理。
6.4 术后处理 患者返回病房过程中，由专人护送，手术部位遮盖0.15-0.25mm铅当量的铅单。术后心电监护及吸氧，至病情平稳。肠蠕动恢复，患者排气后拔除胃管。继续应用生长抑酸及抗生素至术后72小时。术后第3天复查血常规、肝肾功、血生化及血、尿淀粉酶，观察有无胰腺炎的症状及体征。
7. 并发症及处理
7.1. 出血 肿瘤包绕腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉时，穿刺针可能损伤上述血管。此时拔除针芯后，血液可快速涌出。应重新插入针芯，并缓慢退针12.5px，保持约1分钟后植入1-2颗粒子，出血大多可自行停止。辅助应用止血药物。如出血量较大( ＞500mL) ，应迅速补充血容量，必要时行动脉造影明确责任血管，栓塞出血动脉，密切注意血压、脉搏变化。
7.2. 胰腺炎、胰瘘 属于少见而严重的并发症，主要原因为穿刺过程中损伤胰管所致。如患者术后出现严重腹痛，查体提示腹膜刺激症，血尿淀粉酶升高，经影像学证实即可诊断。确认诊断后应及时引流，同时应用抑制胰酶分泌的药物，症状多可及时缓解。穿刺过程中避免损伤主胰管是最重要的预防措施。
7.3. 腹胀、恶心等胃肠道症状 排除胰腺炎/胰瘘等情况之后，多与应用生长抑酸有关，对症处理后多可缓解。
7.4. 粒子移位 粒子在术后可发生移位，迁移至肝、脾、胃或脱落游离至腹腔，可严密观察。
7.5其他少见并发症: 如针道种植、神经损伤等，需个别特殊处理。
8. 随访及疗效评估
8.1 术后局部疗效评估 参考实体肿瘤的疗效评价标准1.1版[15]。完全缓解( CR) : 所有靶病灶消失。部分缓解( PR) : 靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病进展( PD) : 以整个随访过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%( 如果基线测量值最小就以基线值为参照) ; 除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）。疾病稳定（SD）: 靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD 水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。
8.2 临床疗效评估在判断局部疗效的基础上，定期随访患者的生存情况，并记录患者1、2、3、5年的生存情况。
9 放射性125 I 粒子植入的准入和放射防护
放射性125 I 粒子植入的准入和放射防护参照《放射性粒子植入治疗技术管理规范( 试行) 》卫办医政发［2009］187 号及《临床核医学放射卫生防护标准》GBZ120—2006执行。
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